Asuhan keperawatan ketuban pecah dini

BAB I

TINJAUAN TEORITIS

1.1.  Konsep Dasar

1.1.1.        Definisi

            KPD ( Ketuban Pecah Dini ) adalah pecah nya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan mulai dan di tunggu satu jam belum terjadi inpartu sebagian besar KPD adalah hamil aterm di atas 27 minggu, sedangkan dibawah 36 minggu tidak terlalu banyak

( Ida Bagus, 2001 )

            KPD ( Ketuban Pecah Dini ) adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai ( Mansjoer Arif, 2000 : 310 )

             Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan satu jam atau lebih sebelum terjadi tanda-tanda persalinan. (Arief Mansjoer, 1999 : 310)

1.1.2.        Anatomi Fisiologi

                        Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan adalah 1000 – 1500 cc

            Ciri-ciri kimiawi :

Air ketuban berwarna putih kekeruhan, berbau khas amis, dan berasa manis, reaksinya agak alkalis atau netral, berat jenis 1,008. Komposisinya terdiri atas 98 % air, sisanya albumin, urea, asam urik, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa dan garam anorganik. Kadar protein kira-kira 2,6 gr % per liter terutama sebagai albumin.

Dijumpai lecitin spingomyelin dalam air ketuban amat berguna untuk mengetahui apakah janin sudah mempunyai paru-paru yang matang. Sebab peningkatan kadar lecitin pertanda bahwa permukaan paru-paru diliputi zat surfaktan. Ini merupakan syarat bagi paru-paru untuk berkembang dan bernapas. Bila persalinan berjalan lama atau ada gawat janin atau pada letak sungsang akan kita jumpai warna ketuban keruh kehijau-hijauan, karena telah bercampur dengan mekonium.

• Fungsi Air Ketuban

1. Untuk proteksi janin.
2. Untuk mencegah perlengketan janin dengan amnion.
3. Agar janin dapat bergerak dengan bebas.
4. Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu.
5. Mungkin untuk menambah suplai cairan janin
6. Meratakan tekanan intra – uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah.
7. Peredaran air ketuban dengan darah cukup lancar dan perputarannya cepat, kira-kira 350-500 cc.

• Asal Air Ketuban

1. Kencing janin (fetal urin)
2. Transudasi dari darah ibu
3. Sekresi dari epitel amnion
4. Asal campuran (mixed origin)

( Ida Bagus, 2001 )

1.1.3.        Etiologi

Penyebab ketuban pecah dini (KPD) mempunyai dimensi multifaktorial yang dapat dijabarkan sebagai berikut :

1.1.3.1.  Serviks inkopeten

1.1.3.2.  Ketegangan rahim berlebihan; kehamilan ganda, hidramnion

1.1.3.3.  Kelainan letak janin dalam rahim, letak sunsang, letang lintang

1.1.3.4.  Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, sepalopelvik disproforsi

1.1.3.5.  Kelainan bawaan dari selaput ketuban

1.1.3.6.  Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga menyebabkan ketuban pecah.

( Arif Monsjoer, dkk, 2001 : 310 )

1.1.4.        Manifestasi Klinik

1.1.4.1.  keluar ketuban warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit / banyak

1.1.4.2.  dapat di sertai demam bila sudah ada infeksi

1.1.4.3.  janin mudah teraba

1.1.4.4.  pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada , air ketuban sudah kering

1.1.4.5.        inspeksikula, tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban ketuban sudah kering ( Arief Mansjoer, dkk,2001 : 310 )

1.1.5.        Patofisiologi

Kantong amnion yang utuh berfungsi sebagai suatu mekanik terhadap. infeksi tetapi selain itu cairan amnion mempunyai beberapa sifat bakteri ostatik yang dapat memainkan peran dalam pencegahan kario amnionitis dan infeksi janin. Membran yang utuh bukan merupakan sawar mutlak terhadap infeksi karena kolonisasibakteri terjadi 10% pasien dalam persalinan cukup bulan, dengan membrane yang utuh sampai 25% pasien dalam persalinan kurang bulan. Janin kurang bulan dengan ketuban pecah dini, resiko infeksi dan sepsis yang keberadaannya di dalam rahim ahkan dapat menjadi problematik, bagi ibu resikonya bukan saja terjadi kariomnitis tetapi juga bisa terjadi kegagalan induksi, maka harus dilakukan operasi section caesaria.

1.1.6.        Komplikasi

        1.1.6.1. infeksi

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.

        1.1.6.2. partus peterm

Persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu ( antara 20 – 37 minggu ) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram ( Manuaba, 1998 : 221)

        1.1.6.3. prolap Tali pusat

     Tali pusat menumbung

        1.1.6.4. distasia ( partus Kering)

         Pengeluaran cairan ketuban untuk waktu yang akan lama akan menyebabkan dry labour atau persalinan kering

1.1.7. Pemeriksaan Penunjang

1.1.6.1.  Pemeriksaan Leukosid darah > 15000 / ul bila terjadi infeksi

1.1.6.2.  test lakmus merah berubah menjadi biru

1.1.6.3.  amnio sentetis

1.1.6.4.   USG ( menentukan usia kehamilan , indeks cairan amnion berkurang )           ( Arief Monsjoer, dkk, 2001 : 313 )

1.1.8. Penatalaksanaan

1.1.8.1. Keperawatan

a.       Rawat rumah sakit dengan tirah baring.

b.       Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.

c.       Umur kehamilan kurang 37 minggu.

d.       Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari.

e.       Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin.

f.        Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan.

g.       Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin.

h.       Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.

1.1.8.2.  Medis

a.       Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan.

b.       Induksi atau akselerasi persalinan.

c.       Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan.

d.       Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.

            ASUHAN KEPERAWATAN

1.2.1. pengkajian

1.2.1.1. Biodata klien

                           Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.

1.2.1.2. Keluhan utama  :

keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit / banyak, pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering, inspeksikula tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudahkering

1.2.1.3. Riwayat haid

                           Umur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal partus

1.2.1.4.Riwayat Perkawinan

                           Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui dengan orang tua ?

1.2.1.5.  Riwayat Obstetris

                  Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium : USG , darah, urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh

1.2.1.6.Riwayat penyakit dahulu

                           Penyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang dijalani nya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang – ulang

1.2.1.7. Riwayat kesehatan keluarga

                           Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yg menderita penyakit menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita oleh keluarga

1.2.1.8. Kebiasaan sehari –hari

a. Pola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami penurunan nafsu makan, frekuensi minum klien juga mengalami penurunan

b.  Pola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada daerah pinggang sehingga pola tidur klien menjadi terganggu, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum)

c. Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa takut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi,rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.

d. Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan  pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian,                            tata rias rambut dan wajah

e. Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien dengan KPD di anjurkan untuk bedresh total

f. Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks.

1.2.1.9. pemeriksaan fisik

a.       Pemeriksaan kesadaran klie, BB / TB, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu

b.       Head To Toe

§  Rambut    : warna rambut, jenis rambut, bau nya, apakah ada luka lesi / lecet

§  Mata        : sklera nya apakah ihterik / tdk, konjungtiva anemis / tidak, apakah palpebra oedema / tidak,bagaimana fungsi penglihatan nya baik / tidak, apakah klien menggunakan alat bantu penglihatan / tidak. Pada umu nya ibu hamil konjungtiva anemis

§  Telinga     : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat serumen / tidak, apakah klien menggunakan alt bantu pendengaran / tidak, bagaimana fungsi pendengaran klien baik / tidak

§  Hidung     : apakah klien bernafas dengan cuping hidung / tidak, apakah terdapat serumen / tidak, apakah fungsi penciuman klien baik / tidak

§  Mulut dan gigi       :  bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah lembab atau kering, keadaan gigi dan gusi apakah ada peradangan dan pendarahan, apakah ada karies gigi / tidak, keadaan lidah klien bersih / tidak, apakah keadaan mulut klien berbau / tidak. Pada ibu hamil pada umum nya berkaries gigi, hal itu disebabkan karena ibu hamil mengalami penurunan kalsium

§  Leher       : apakah klien mengalami pembengkakan tyroid

§  Paru – paru

I  : warna kulit, apakah pengembangan dada nya simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat luka memar / lecet, frekuensi pernafasan nya

P : apakah ada teraba massa / tidak , apakah ada teraba pembengkakan / tidak, getaran dinding dada apakah simetris / tidak antara kiri dan kanan

P : bunyi Paru

A : suara nafas

§  Jantung

I : warna kulit, apakah ada luka lesi / lecet, ictus cordis apakah terlihat / tidak

P : frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada ICS% Midclavikula

P : bunyi jantung

A : apakah ada suara tambahan / tidak pada jantung klien

§  Abdomen

I : keadaan perut, warna nya, apakah ada / tidak luka lesi dan lecet

P : tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah sudah masuk PAP / belum

P : bunyi abdomen

A : bising usu klien, DJJ janin apakah masih terdengar / tidak

§  Payudara : puting susu klien apakah menonjol / tidak,warna aerola, kondisi mamae, kondisi ASI klien, apakah sudah mengeluarkan ASI /belum

§  Ekstremitas

Atas : warna kulit, apakah ada luka lesi / memar, apakah ada oedema / tidak

Bawah : apakah ada luka memar / tidak , apakah oedema / tidak

§  Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema / tidak pada daerah genitalia klien

§  Intergumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik / tidak

1.2.2. Diagnosa Keperawatan

1.2.2.1. resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pecah ketuban,     kerusakan kulit, penurunan hemoglobin, pemajanan pada patogen

1.2.2.2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terjadi nya ketegangan otot rahim

1.2.2.3. Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan atau konfirmasi tentang penyakit

1.2.2.4. Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan adanya nyeri, peningkatan HIS

1.2.2.5.Intoleransi aktifitas b.d. kelemahan fisik

(Dangoes:2000)

1.2.3. Intevensi

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan kriteria hasil	Inervensi	Rasional
1	Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pecah ketuban,     kerusakan kulit, penurunan hemoglobin, pemajanan pada patogen	Tujuan : -          infeksi tidak terjadi pada ibu kriteria hasil -          pencapaian tepat waktu pada pemulihan luka tanpa komplikasi	-          Tinjau ulang kondisi/faktor risiko yang ada sebelumnya. Catat waktu pecah ketuban. -          Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi (misalnya: peningkatan suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atau bau/warna rabas vagina). -          Berikan perawatan perineal sedikitnya setiap 4 jam bila ketuban telah pecah	-          Kondisi dasar ibu, seperti diabetes atau hemoragi, menimbulkan potensial resiko infeksi atau penyembuhan luka yang buruk. Resiko korioamnionitis meningkat dengan berjalannya waktu, sehingga meningkatkan resiko infeksi ibu dan janin. -          Pecah ketuban terjadi 24jam sebelum pembedahan dapat menyebabkan amnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mengubah penyembuhan luka. -          Untuk mencegah agar tidak terjadi infeksi
2   3   4   5	Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terjadi nya ketegangan otot rahim Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan atau konfirmasi tentang penyakit Gangguan kebutuhan  istirahat tidur berhubungan dengan adanya nyeri , peningkatan HIS Intoleransi aktifitas b.d. kelemahan fisik	Tujuan : -          rasa nyeri berkurang Kriteria hasil : -          klien tampak tenang -          klien tampak nyaman Tujuan : -          klien pengetahuan klien bertambah setelah diberikan informasi mengenai penyakit nya kriteria hasil : -          klien tidak resah lagi dengan peyakit nya -          menunjukkan pemahaman akan proses penyakit dan prognosis tujuan : -          kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi Kriteria hasil : -          klien dapat tidur dengan tenang dan tidak gelisah -          klien menunjukkan pola tidur yang adekuat Tujuan: - aktivitas kembali sesuai kemampuan pasien. Kriteria hasil: - pasien bisa beraktivitas seperti biasa.	-          monitor tanda – tanda vital : TD, pernafasan, nadi dan suhu -          ajrakan klien teknik relaksasi -          atur posisi klien -          berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung -          tinjau proses penyakit dan harapan masa depan -          dorong periode istirahat yang adekuat dengan aktifitas terjadwal -          berikan pelayanan kesehatan mengenai penyakit nya -          jelaskan kepada klien apa yg terjadi, berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban yang terbuka dan jujur -          lakukan pengkajian terhadap gangguan kebutuhan tidur -          motivasi klien agar mengalihkan perhatian -          monitor kebutuhan tidur -          ciptakan suasana nyaman - Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seminimal mungkin. - Beri posisi nyaman. - Anjurkan menghemat energy hindari kegiatan yang melelahkan. -Jelaskan pentingnya mobilisasi diri.	-          nyeri dapat mengakibatkan peningkatan frekuesni pernafasan dan nadi -          untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien -          untuk memberikan kenyamanan pada klien -          agar klien dapat beristirahat -          memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan -          agar klien tidak merasa jenuh dan mempercepat proses penyembuhan -          agar klien mengerti dengan bahaya nya infeksi dan penyakit nya -          menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu klien atau orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi -          agar dapat memberikan gambaran sampai sejauh mana kebutuhan tidur terganggu -          dengan mengalihkan perhatian, maka perhatian klien tidak hanya tertuju pada rasa nyeri sehingga membantu relaksasi pada klien sewaktu tidur -          untuk mengetahui apakah kebutuhan tidur klien terpenuhi seperti biasa atau belum -          suasana yang tenang dapat membantu relaksasi sehingga nyeri berkurang dan klien bisa tidur -          agar kebutuhan sehari – hari klien dapat terpenuhi seperti biasa nya -          agar klien merasa nyaman dan tenang -          kelelahan dapat menyebabkan lama nya proses penyembuhan klien,,jadi dengan menghindari kegiatan yang melelahkan dapat membantu proses penyembuhan -          proses penyembuhan

1.2.4. Implementasi

               Setelah rencana keperawatan di susun, maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan, tindakan tersebut harus terperinci sehingga dapat diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan

   Implementasi ini juga dilakukan oleh si pembuat rencana keperawatan dan di dalam pelaksanaan keperawatan itu kita harus menjunjung tinggi harkat dan martabat sebagai manusia yang unik

1.2.5. Evaluasi

               Evaluasi adalah hasil akhir dari proses keperawatan dilakukan untuk mengetahui sampai dimana keberhasilan tindakan yang diberikan sehingga dapat menentukan intervensi yang akan dilanjutkan

BAB II

TINJAUAN KASUS

2.1. Pengkajian

Tanggal pengkajian                    : 16 agustus 2010

2.1.1. Identitas klien

                        Nama                           : Ny.I

                        Umur                            : 20 tahun

                        Jenis kelamin                : Perempuan

                        Status                           : Sudah menikah

                        Agama                          : Islam

                        Pekerjaan                      : Ibu rumah tangga

                        Pendidikan                    : SMA

                        Alamat                          : situmbuak / Tilatang kamang

                        No.MR                          : 249226

                        Ruang Rawat                : ruang Rawat Inap kebidanan RSUD Dr.Achmad                                                               Muchtar Bukittinggi

                        Tgl masuk                     : 14 agustus 2010

                        Penanggung jawab

                        Nama                           : Tn.H

                        Umur                            : 25 tahun

                        Hub. Dg keluarga           : suami

                        Pekerjaan                      : wiraswasta

2.1.2. Alasan masuk

                        Klien masuk IGD pada hari sabtu pukul 00.30 WIB, dengan keluhan keluar            cairan ketuban dari pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau

2.1.3. Riwayat kesehatan

2.1.3.1. Riwayat kesehatan sekarang

                        Klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malam, klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau,frekuensi ganti duk klien sebanyak 5x sehari, klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke ari – ari,nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6,klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan,frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari,klien mengatakan nafsu makan berkurang sejak beberapa hari yg lalu ,klien mengatakan berat badan nya menurun,BB sehat 68 Kg BB sakit 64 Kg,klien sudah 2 hari tidak ada Buang air besar, klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya saat ini, klien tampak meringis dan sering memegang perut nya, porsi makan yang dihabiskan klien hanya ½ porsi,klien mengatakan selama dirumah sakit klien hanya beraktifitas di tempat tidur, aktifitas klien di rumah sakit hanya di tempat tidur, DJJ bayi 135 x/i, HB 10,4 gr %, therapi yang diberikan ceftriaxon 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 amp

2.1.3.2. Riwayat Kesehatan dahulu

                        Klien sebelum nya tidak pernah mengalami penyakit yang di derita nya sekarang, klien juga tidak ada penyakit jantung, DM, hipertensi

2.1.3.3. Riwayat kesehatan keluarga

                        Keluarga klien tidak ada memiliki penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

2.1.3.4. Riwayat menstruasi

            Menarche                      : 13 tahun

            Siklus haid                    : teratur ( 1x/ bulan )

            Lama haid                     : 5 – 8 hari

            Ganti Duk                     : 2 – 3x / hari

            Keluhan pd saat haid      : nyeri pd saat haid

2.1.3.5. Riwayat Kehamilan

            HPHT                           : 18 Desember 2009

            TP                                : 25 September 2010

            Kehamilan                     : G¹ P⁰ A⁰ H⁰  ( Gravid 1, partus belum ada, abortus tidak     ada, hidup belum ada )

2.1.4. Pemeriksaan Fisik

2.1.4.1. Kesadaran                     : Compos Metis

2.1.4.2. BB / TB                                    : 64 kg / 159 cm           

2.1.4.3. Tanda – Tanda vital

            TD        : 110 / 80 mmhg                                    P : 24x /i

            N          : 88x / i                                     S : 36,2 º C

2.1.4.4. Head To Toe

a.       Rambut             : berwarna coklat, lurus, bersih, tidak berbau,tidak                                       terdapat lesi

b.       Mata                 : sklera tidak ihterik, konjungtiva anemis,pupil sama besar                          ka / ki, palpebra tidak ada oedema, fungsi penglihatan                                baik,tidak menggunakan alat bantu penglihatan,bereaksi                     terhadap cahaya

c.       Telinga              : simetris ka / ki , tidak terdapat                                                                serumen,tidak menggunakan alat bantu pendengaran,                               fungsi pendengaran baik

d.       Hidung             : bernafas tidak menggunakan cuping hidung,tidak                                      terdapat serumen ,fungsi penciuman baik

e.       Mulut dan Gigi   : mukosa bibir lembab, keadaaan gigi dan gusi tidak ada                              peradangan dan pendarahan, ada karies gigi, lidah                                       bersih,  keadaan mulut tidak berbau

f.        leher                 : tidak terjadi pembengkakan tyroid

g.       Paru – Paru       :

I           : warna kulit putih, pengembangan dada simetris    ka /  ki,      tidak ada lesi / memar , bernafas tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 24x / i

P          : tidak ada teraba massa, idak teraba   pembengkakan, getaran dinding dada terasa simetris ka/ki

P          : bunyi paru – paru resonan

A          : suara nafas terdengar vesikuler

h. Jantung   :

I           : warna kulit dada putih,tidak ada lesi atau luka    lecet, ictus cordis tidak terlihat

P          : terasa ictus cordis teraba pada ICS5 midclavikula dan batas jantung teraba,frekuensi jantung 88x/i

P          : bunyi jantung redup

A          : tidak terdapat bunyi tambahan

I. Payudara       : puting susu menonjong, aerola    menghitam, mamae                                               tidak terlalu tegang

 J.   Abdomen

I           : perut terlihat membuncit, kulit bersih, tidak ada                                    luka  lesi

P          : fundus 3 jari di bawah px, letak bayi Puka,                             persentas  kepala

P          : timpany                

A          : bising usus ( + ), DJJ : 135x / i

L. Ekstremitas         :

Atas     : kulit berwana putih, terdapat luka bekas suntikan, tidak ada oedema

Bawah  : tidak ada kelainan, tidak terdapat memar / luka                                   lecet, tidak ada oedema

M. Genitalia             : vagina keluar cairan berwarna jernih tapi  tidak berbau,                                          tidak  terdapat varises dan tidak ada oedema

N. Integumen          : turgor kulit baik, kulit lembab tidak kering

2.1.5. Data Biologis

No	Aktifitas	Di rumah	Di Rumah sakit
1	Nutrisi Makan -          menu -          porsi -          makanan kesukaan -          pantangan minum -          jumlah -          minuman kesukaan -          pantangan	2x / hari Makanan biasa 1 porsi Mie goreng Tidak ada pantangan 8 gelas / hari Jus mangga Tidak ada pantangan	2x / hari Makanan lunak ½ porsi Tidak ada Tidak ada 5 gelas / hari Tidak ada Tidak ada
2	Eliminasi BAB -          frekuensi -          warna -          bau -          konsistensi -          kesulitan BAK -          frekuensi -          warna -          bau -          konsistensi -          kesulitan	2x / hari Kuning Khas Padat Tidak ada kesulitan BAB 4x / hari Jernih Khas Cair Tidak ada kesulitan BAK	Selama masuk RS klien belum ada BAB ( 2 hari ) 4x /hari Agak kekuningan karena pengaruh obat dan kurang minum Berbau obat Cair Tidak ada kesulitan BAK
3	Istirahat dan tidur -          waktu tidur -          lama tidur -          kesulitan tidur	Siang ( - ),malam ( 09.00 ) Siang ( - ),malam ( 10 jam ) Tidak ada kesulitan tidur	Siang (11.00),malam,(20.00) Siang (2 jam),malam (7 jam) Terasa nyeri pada bagian pinggang, nyeri yg dirasakan hilang timbul
4   5	Personal Hygiene -          mandi -          cuci rambut -          gosok gigi -          potong kuku aktifitas	2x/hari 1x/2 hari 3x/hari Apabila sudah panjang saja Klien dapat beraktifitas seperti dapat melakukan pekerjaan rumah	2x/hari Belum ada cuci rambut 3x/hari Klien belum ada potong kuku Klien hanya beraktifitas di tempat tidur, dan aktifitas dibantu oleh suami nya

2.1.6. Riwayat Alergi

            Klien tidak memiliki alergi ( baik alergi makanan maupun alergy obat – obatan

2.1.7. Riwayat psikologis

            Klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di alami nya saat ini. Klien dan suami klien sering bertanya kepada perawat tentang penyakit nya

2.1.7. Riwayat Spritual

            Selama di Rumah Sakit klien ada melakukan sholat 5 waktu

2.1.8. Riwayat Sosial Ekonomi

            Suami klien bekerja sebagai wiraswasta, klien mengatakan gaji suami nya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari

2.1.9. Data Penunjang

Tgl	Pemeriksaan	Hasil	Normal	Kesan
15 agustus 2010	Hemoglobin Leukosit Trombosit	10,4 gr % 9100 / ul 204.000	13 – 16 gr % 5000 – 10000 / ul 15000 – 40000	Rendah Normal Normal

           

2.1.10. Data Pengobatan  ( 15 agustus 2010 )

            Ceftriaxon               2 x 1 gr ( jam 09.00 – 21.00 )

            Dexametason          2 x 1 amp ( jam 09.00 – 21.00 )

            Amoxilin                  3 x 1 (500 gr)

            Vit C                       3 x 1 (100 gr)

2.1.11. Data Fokus

            2.1.11.1. Data Subjektif

a.       Klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malam

b.       klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau

c.       klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke ari – ari

d.       klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan

e.       klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya saat ini

f.        klien mengatakan nafsu makan berkurang sejak beberapa hari yang lalu

g.       klien mengatakan berat badan nya menurun

h.       klien mengatakan sudah 2 hari tidak buang air besar

i.         klien mengatakan selama di rumah sakit klien hanya beraktifitas ditempat tidur

            2.1.11.2. Data Objektif

a.       klien tampak lemah

b.       klien tampak cemas

c.       porsi yang dihabiskan klien hanya ½ porsi

d.       BB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kg

e.       cairan yang keluar dari vagina berwarna jernih dan tidak berbau

f.        frekuensi ganti duk klien sebanyak  5x dalam sehari

g.       nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6

h.       frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari

i.         aktifitas klien di rumah sakit hanya di tempat tidur

j.         therapi yg diberikan ceftriaxon 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 amp

k.       DJJ bayi 135 x / i

l.         HB klien 10,4 gr %

m.     klien sering bertanya tentang penyakit nya

n.       TTV

                                          TD : 110 /80 mmhg                    P : 24x/i

                                          N    : 88x/i                                 S : 36,2º C

2.1.12. Analisa Data

No	Data	Etiology	Problem
1	DS : -          klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malam -          klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau DO : -          cairan ketuban yang keluar dari vagina berwarna jernih dan tidak berbau -          frekuensi ganti duk klien sebanyak  5x dalam sehari -          Therapi yg diberikan ceftriaxn 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 amp	Ketuban Pecah Dini	Resiko Infeksi
2	DS : -          klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke ari – ari -          klien mengatakan selama dirumah sakit klien beraktifitas ditempat tidur DO : -          klien tampak meringis dan memegangi perut nya -          nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6 -          aktifitas klien dirumah sakit ditempat tidur	Ketegangan otot rahim	Gangguan rasa nyaman : nyeri
3   4   5	DS : -          klien mengatakan cemas terhadap penyakit yang di derita nya -          klien mengatakan tidak mengetahui ttg penyakit yang di alami nya DO : -          klien tampak cemas -          klien sering bertanya tentang penyakit nya DS : -          klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan -          klien mengatakan frekuensi tidur hanya 7 jam dalam sehari DO : -          frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari -          klien tampak lemah DS : -          klien mengatakan kurang nafsu makan sejak beberapa hari yang lalu -          klien mengatakan berat badan nya menurun DO : -          porsi makanan yang dihabiskan klien ½ porsi -          BB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kg -          HB klien 10,4 gr %	Kurang nya pengetahuan klien tentang penyakit KPD Peningkatan HIS Intake yang tidak adekuat	Ansietas Gangguan pola istirahat : tidur Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

2.2. Diagnosa Keperawatan

            2.2.1. Resiko Infeksi berhubungan dengan Ketuban Pecah Dini

2.2.2. Gangguan Rasa Nyaman:Nyeri berhubungan dengan ketegangan otot rahim

2.2.3. Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan klien tentang penyakit KPD

2.2.4. Gangguan Pola istirahat Tidur berhubungan dengan Peningkatan HIS

2.2.5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat

2.3. Intervensi

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi	Rasional
1`	Resiko Infeksi b /d Ketuban pecah dini DS : -          klien mengatakan keluar cairan dari pervaginaan -          klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau DO : -          cairan yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau -          frekuensi ganti duk klien sebanyak  5x dalam sehari	Tujuan -          infeksi tidak terjadi kriteria hasil -          tidak ada keluar lagi cairan dari pervaginaan -          DJJ janin normal -          Leukosit klien kembali normal -          Suhu 36 – 37 °	-          bina hubungan saling percaya melalui komunikasi therapeutik -          pantau keadaan umum klien -          berikan lingkungan yang nyaman untuk klien -          berikan obat sesuai order dokter	-          untuk memudahkan perawat melakukan tindakan -          untuk melihat perkembangan kesehatan klien -          agar istirahat klien terpenuhi -          proses penyembuhan klien
2	Gangguan rasa nyaman : nyeri b / d ketegangan otot rahim DS : -          klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang ke ari –ari DO : -          klien tampak meringis -          klien tampak memegangi perut nya -          nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6	Tujuan -          nyeri ( - ) Kriteria hasil -          klien tampak tenang / rileks -          klien mengatakan rasa nyeri pada perut klien berkurang -          TTV kembali normal TD : 120 / 80 mmhg N : 60 – 120 x/i P :24 x /i S :36 -37 °	-      monitor TTV klien -          kaji skala nyeri ( 1 – 10 ) -          ajarkan klien teknik relaksasi -          atur posisi klien -          berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung	- untuk mengetahui perkembangan umum klien -          untuk mengetahui derajat nyeri klien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan -          untuk mengurangi nyeri yang dirasakan oleh klien -          untuk memberikan kenyaman klien -          untuk mengurangi tingkat stres klien, dan klien bisa beristirahat
3 4 5	Ansietas b / d kurang nya pengetahuan klien  tentang penyakit KPD DS : -          klien mengatakan cemas terhadap -          penyakit nya -          klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya DO : -          klien tampak cemas -          klien sering bertanya tentang penyakit nya kepada perawat Gangguan Pola istirahat Tidur berhubungan dengan Peningkatan HIS DS : -          klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan -          klien mengatakan frekuensi tidur hanya 7 jam dalam sehari DO : -          frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari -          klien tampak lemah Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat DS : -          klien mengatakan kurang nafsu makan sejak beberapa hari yang lalu -          klien mengatakan berat badan nya menurun DO : -          porsi makanan yang dihabiskan klien ½ porsi BB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kg	Tujuan -          ansietas ( - ) Kriteria hasil -          klien sudah  mengerti tentang penyakit dan perawatan KPD -          klien tidak cemas lagi Tujuan : - istirahat dan tidur klien terpenuhi Kriteria hasil : - menunjukkan pola tidur yang adekuat Tujuan : - kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Kriteria hasil - tidak menunjukkan tanda –tanda mal nutrisi - BB dalam batas normal - menunjukkan pemasukan yang adekuat	- tinjau proses penyakit dan harapan masa depan -          dorong klien untuk istirahat total -          berikan pelayanan kesehatan mengenai penyakit nya - kaji kebiasaan pola tidur patien - berikan lingkungan yang nyaman seperti keadaan ruangan dan penerangan ruangan - batasi pengunjung - timbang BB klien - kaji tanda – tanda mal nutrisi - auskultasi bising usus, catat ada nya nyeri abdomen, mua muntah - motivasi klien untuk menghabiskan makanan - berikan makanan yang hangat dan bervariasi	- memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan -          untuk mempercepat proses penyembuhan -          agar klien mengerti tentang bahaya nya penyakit yang di derita nyan -          kebiasaan pola tidur klien dapat mempengaruhi kualitas tidur klien -          agar klien merasa nyaman -          agar klien bisa beristirahat -          untuk mnegetahui peningkatan atau penurunan berat badan klien -          untuk mengetahui indikator kekurangan nutrisi -          gangguan nutrisi dapat menyebabkan perubahan frekuensi bising usus -          agar nutrisi klien terpenuhi -          menambah selera makan klien

2.4. Implementasi dan Evaluasi 

No	Hari / tgl	Dx	Jam	Implementasi	Evaluasi
1	Senin 16 agustus 2010	I II	08.00 WIB 08.45 WIB 09.30 WIB 11.00 WIB 11.25 WIB 11.30 WIB 13.00 WIB 13.45 WIB 14.00 WIB	- membina hubungan saling percaya melalui komunikasi therapeutik - memantau keadaan umum klien, seperti kesadaran klien ,cairan yg keluar dari pervaginaan klien, TD,N,S,P klien R/p : cairan yg keluar dari pervaginaan masih ada, kesadaran baik, - memberikan obat injeksi Ceftriaxon 1 gr dan dexametason 1 amp ( IV ) R/p : ceftriaxon dan dexametasn sudah diberikan - memberikan lingkungan yang nyaman seperti kenyamanan ruangan dan membatasi pengunjung R/p : klien dapat beristirahat - memonitor TD,N,P,S klien - mengkaji skala nyeri ( 1 – 10 ) R/p : skala nyeri klien 6 - mengajarkan klien teknik relaksasi dengan cara tarik nafas dalam sebanyak 3 x - R/p : klien dapat melakukan teknik relaksasi yg di ajarkan ,nyeri sedikit berkurang - mengatur posisi klien dengan miring kiri saban 2 jam R/p : klien dapat melakukan miring kekanan dank e kiri saban 2 jam - memberikan lingkungan yang nyaman dg batasi pengunjung R/p : klien merasa tenang dan dapat beristirahat	S : klien mengatakan masih ada keluar cairan dari pervaginaan tapi tidak begitu banyak O : warna cairan jernih dan tidak berbau A : masalah belum teratasi P : intervensi 2 – 4 dilanjutkan S : klien mengatakan pinggang sampai ke ari – ari masih terasa nyeri O : klien tampak memegangi pinggang dan meringis A : masalah belum teratasi P : intervensi 1 – 5 dilanjutkan
2	Selasa / 17 agustus 2010		08.00 WIB		Intervensi dihentikan Klien pulang dengan kemauan sendiri Pd tgl 16 agustus 2010 pukul 17.30 WIB