BAB I
1.1. Konsep Dasar
1.1.1. Defenisi
Stroke adalah syndrom klinis yang awalnya timbul mendadak, progresif cepat berupa defisit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. (Mansjoer,Arief,2000.Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 2)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak, sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer,Suzanne C,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah 2002, hal 2131)
Stroke Non Haemoragic adalah penyempitan pembuluh darah karena didalamnya terdapat kotoran berupa plak atau ateroma dan jika ateroma ini terus menumpuk diseluruh pembuluh darah menuju otak, maka akan terjadi infark di otak. (Suvachara,1995:89.www.google.com.Asuhan Keperawatan Stroke Non Haemoragik, Diakses Tanggal 02 September 2010, jam 21:10 WIB)
Gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparise, nyeri kepala,mual, muntah,pandangan kabur,dan dysfhalgia. Stroke non haemoragik dibagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombolik.Peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. (Harsono,2006,www.google.com.Kapita Selekta neurologi, Diakses Tanggal 28 agustus 2010, Jam 21:40 WIB ).
Stroke non haemoragik adalah dapat berupa iskemia,emboli dan trombosis, serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,baru bangun tidur di pagi hari, tidak terjadi perdarahan namun selanjutnya dapat timbul oedema sekunder. Kesadaran klien umumnya baik . (Made Kariasi,2007.www.google.com Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Persyarafan, Diakses Tanggal 27 Agustus 2010 Jam 22:50)
1.1.2. Anatomi Fisiology
Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang disebut meningen, otak merupakan jaringan yang paling banyak membutuhkan energi setiap hari untuk metabolisme. (Syaifuddin,B.Ac,Drs.AnatomiFisiology,1997)
Secara struktural susunan syaraf terbagi atas dua bagian, yaitu:
1. Susunan saraf sentral
a. Otak
1).Otak Besar (Cerebrum)
Otak besar terdiri dari dua belahan yang disebut hemisfer yaitu hemisfer kanan dan hemisfer kiri, permukaan otak bertekuk-tekuk yang disebut bilus dan celah antara dua lekukan disebut sulkus, setiap hemisfer cerebri dibagian dalam lobus terdiri dari 4 lobus yaitu:
a)Lobus frontalis
- Pusat Motorik
- Pusat keseimbangan watak dan kepribadian
b). Lobus Parientalis : Merupakan pusat sensori
c) Lobus Temporalis : Menerima input dari indera perasa dan penciuman
d). Lobus Oksipitalis : Merupakan pusat syaraf penglihatan
2).Otak Kecil (Cerebelum)
Otak kecil terletak dibagian bawah dari otak besar, otak kecil juga terdiri dari hemisfer kanan dan hemisfer kiri secara simetris.
Fungsi otak kecil adalah:
a. Sebagai pusat pengatur keseimbangan tubuh
b. Tempat koordinasi kontraksi otot rangka
b. Batang Otak
1) Pons
Terletak didepan otak kecil diantara otak besar dengan medulla obloganta. Pada pons ini terdapat serat-serat longitudinal yang hubungan medula obloganta dengan otak besar, pada pons ini terdapat syaraf kranial V,VI,VII dan VIII
2) Medula obloganta
Terletak dibawah pons dan diatas medula obloganta terdapat persilangan serat corticospinal ( yang membawa rangsangan motorik dari otak ke medula spinalis). Pada medula obloganta ini terdapat pusat respirasi dan pusat kardiovaskuler, jadi fungsi dari batang otak penerima refleks dari susunan syaraf pusat
2). Susunan saraf perifer (saraf tepi)
Susunan saraf tepi terdiri dari syaraf cranial termasuk sensori dan motorik serta ganglion,syaraf motorik di persyarafi oleh beberapa percabangan cranial 12 pasang syaraf.
Syaraf cranial ini adalah:
1. N. Olfaktorius ( Fungsi penciuman)
2. N. Optikus ( Fungsi penglihatan)
3. N. Okulomotorius ( Fungsi pergerakan mata dan kelopak mata)
4. N. Troklear ( Fungsi pergerakan mata ke atas dan ke bawah)
5. N. Trigeminus ( Fungsi pergerakan wajah)
6. N. Abdusen ( Fungsi gerakan mata kesamping)
7. N. Fasialis ( Fungsi ekspresi muka)
8. N. Auditorius ( Fungsi pendengaran)
9. N. Glosofaringeus ( Fungsi menelan)
10. N. Vagus ( Fungsi menggerakkan pita suara)
11. N. Accecoris ( Fungsi pergerakan kepala)
12. N. Hipoglosus ( Fungsi pergerakan lidah)
(Syaifuddin,B.Ac,Drs.AnatomiFisiology,1997)
Gambar 1.1. Brain Anatomi ( Struktur otak)
1.1.3. Etiology
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
Proses koagulasi yang terjadi diluar pembuluh darah
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
Suatu massa yang terbawa dalam aliran darah dari dari suatu tempay yang lain yang menyangkut tempat baru tersebut
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
Penurunan aliran darah ke area otak terutama kontraksi ateroma pada arteri yang mensuplay darah ke otak
(Smeltzer C. Suzanne,www.google.com,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah 2003, hal 2131 Diakses Tanggal 26 Agustus 2010 jam 19:20 )
(Smeltzer C. Suzanne,www.google.com,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah 2003, hal 2131 Diakses Tanggal 26 Agustus 2010 jam 19:20 )
1.1.4. Manifestasi Klinis
Tergantung atau berdasarkan pembulu darah yang terkena :
- Vetebro Basilaris
- Kelemahan dari salah satu empat anggota gerak
- Peningkatan refleks tendon
- Tanda babinski bilateral
- Gangguan penglihatan
- Karonis interna
Lokasi lesi biasanya pada biforkasio arteri carotid komunis menjadi arteri karonis interna dan eksterna
- Arteri cerebri posterior
Gejala yang paling primer adalah kebingungan
- Arteri cerebri anterior
- Koma
- Hemiparise kontra lateral
- Kelumpuhan saraf kranial ketiga
- Arteri cerebri media
- Hemiparise kontras lateral ( menyerang lengan)
- Kebutaan
- Gangguan komunikasi
- Dispalgia
- Trombosis
Cenderung terjadi bila pasien sedang tidur atau saat baru bangun
- Emboli
Ini timbul setiap saat dan berkembang secara progresif/cepat
- Pendarahan serebri
- Sakit kepala yang hebat
- Leher bagian belakang kaku
- Muntah
- Stupor
- Koma
- Kejang
(Smeltzer C. Suzanne,www.google.com,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah 2003, hal 2131 Diakses Tanggal 26 Agustus 2010 jam 20:20 )
1.1.5. Faktor resiko stroke non haemoragic
a. Non Reversibel
1). Usia
Makin tua resiko stroke makin tinggi, hal ini berkaitan dengan elastisitas pembulu darah.
2). Jenis kelamin
Laki-laki mempunyai kecendrungan lebih tinggi dibandingkan wanita 3:1 kecuali pada usia lanjut laki-laki dan wanita hampir tidak berbeda. Karena laki-laki banyak melakukan aktifitas yang berat dan laki-laki banyak mengkonsumsi rokok,alkohol,dan kadang penyalahgunaan obat.
3). Ras dan keturunan
Lebih cenderung terjadi pada bangsa afrika/negro,jepang dan cina.
4). Riwayat keluarga yang pernah mengalami stroke
Keluarga ada yang menderita penyakit jantung koroner (PJK), sangat beresiko.
b. Reversibel
1). Hipertensi
Tekanan sistole dan diastole yang meningkat menyebabkan perubahan dalam dinding pembuluh darah arteri sehingga terjadi ruptur karena tahanan perifer yang kuat. Pembuluh darah yang ruptur lalu masuk kedalam sub arakhnoid.
2). Penyakit jantung
Karena pompa yang tidak teratur maka dapat terjadi emboli. Pada penyakit MCI biasanya irama jantung atrial fibrilasi. Atrial fibrilasi ini disebabkan karena tahanan perifer yang kuat. Pembuluh darah yang ruptur lalu masuk kedalam ruang sub arakhnoid
3). Diabetes Melitus (DM)
Penyakit DM yang kronik menyebabkan metabolisme lipid sehingga terbentuk ateriosklerosis dan kelainan pembekuan darah yang akan mengakibatkan penyumbatan vaskuler
4). Perokok
Nikotin mengakibatkan peningkatan serum fibrinogen pada darah, sehingga hematokrit dan viskositas darah meningkat akibatnya darah serebral menurun dan timbul plak yang akhirnya ateriosklerosis.
5). Peningkatan kolesterol
Kolesterol meningkat menyebabkan pengendapan bercak kuning keras dalam tunika intima arteri, sehingga terjadi arteriosklerosis dan terbentuk emboli, maka aliran darah cerebral terhambat
6). Alkohol
Pada alkohol dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke otak, kardiak aritmia, serta kelainan motilitas pembuluh darah dan terjadi emboli serebral.
7). Obesitas
Obesitas dapat meningkatkan kolesterol yang dapat menyebabkan hipertensi dan terjadi gangguan pembuluh darah
8). Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang berlebih atau dalam waktu yang lama menyebabkan iskemik cerebral.
1.1.6. Patofisiology
Stroke non haemoragic terjadi akibat sumbatan pembuluh darah ke otak yang disebabkan trombus dan embolus. Sumbatan ini mengakibatkan berkurangnya aliran darah dan O2 ke otak sehingga terjadi hipoksia. Sedangkan otak sangat bergantung kepada O2 karena otak tidak mempunyai cadangan O2. Otak membutuhkan 20% dari O2 tubuh dan 1/6 dari O2 jantung untuk proses metabolic CO2 dan asam laktat. Hipoksia mengakibatkan metabolisme anaerob sehingga produksi asam laktat meningkat, dan menyebabkan peningkatan CO2 sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah, aktivitas Na + dan K terganggu, menyebabkan penumpukan cairan dalam intra sel dan ekstra sel sehingga mengakibatkan semi permiabel pembuluh darah, maka terjadi oedema serebri dan gejala yang timbul sesuai dengan daerah yang dikenai. ( Depkes RI, Asuahan Keperawatan Stroke Non Haemoragik,1996: 49)
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh trombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembulu darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area terombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks, iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembulu darah oleh emboli. (Aliah A, Kuswara F.F, Limoa RA,www.google.com.Gangguan Peredaran Darah Otak. Kapita Selekta Neurologi.2006, Diakses Tanggal 03 September 2010 Jam 01:20 wib).
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
Aliran darah. Thrombus mengakibatkan:
1.Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2.Edema dan kongesti disekitar area.
1.Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2.Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.
(Arif muttaqin,2008.www.google.com.Panduan Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Persyarafan, Hal 328 Diakses Tanggal 01 September 2010 Jam 00:58 wib)
WOC ( Web Of caution)
trombosis, Hipertensi, penyakit jantung, pendarahan serebral
emboli serebral, iskemia DM,usia rokok peningkatan kolesterol & obesitas
stroke
stroke non hemoragic stroke hemoragic
Thrombus di otak,bekuan darah pendarahan serebral
Bekuan darah ( material lain) Pecahnya pembuluh darah otak
Yang dibawa otak dari bagian 
Pendarahan intra kranial
Penumpukan lemak dalam pembuluh darah darah merembes kedalam
parenkim otak 
plaque 
penebalan pembuluh darah,tidak elastic penekanan pada jar.otak fungsi otak 
sumbatan esklusi di otak
gangguan suplay darah keotak
insufisiensi aliran darah keotak
iskemik jaringan yang diperdarahi
metabolik anaerob aktivitas sel elektrolit terganggu
peningkatan asam laktat dan CO2 pompa Na & K terganggu
oedema intra sel 
nyeri
perfusi jar.serebral peningkatan TIK kejang
|
progresif dan nekrosis jar. Otak muntah
|
kerusakan fungsi menelan 
terganggu lokasi dan ukuran otak |
lobus frontalis lobus parietalis lobus temporalis lobus oksipital - kerusakan rasa dengar dan cium
- kerusakan pada nervus I,II,VII-
Pusat sensory
|
- Mengalami hemiparise
(kelumpuhan)
- Gangguan perabaan
- 
Kurang memory
Kurang memory- terganggunya pusat motorik
|
- penilaian buruk dan sangat hati-hati
- mempunyai kerentangan terhadap - dysphagia global Sisi kontralateral kemungkinan pada
|
|
Sumber : (Depkes RI, 1996.www.google.com,Asuhan Keperawatan Stroke Non Haemoragik Diakses Tanggal 27 Agustus 2010 01:20 wib),
( Aliah A, Kuswara F.F, Limoa RA,www.google.com.Gangguan Peredaran Darah Otak. Kapita Selekta Neurologi.2006 Diakses Tanggal 03 September 2010 Jam 01: 20 wib).
(Arif muttaqin,2008.www.google.com.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Persyarafan, Hal 328,Diakses Tanggal 01 September 2010 Jam 00:51 wib)
1.1.7. Komplikasi
1. Yang berhubungan dengan mobilitas
a. Infeksi pernafasan
b. Nyeri daerah tertekan
2. Yang berhubungan dengan paralise
a. Nyeri pada daerah punggung
b. Dislokasi sendi
c. Terjatuh
3. Yang berhubungan dengan kerusakan otak
a. Epilepsi
b. Sakit kepala
Sumber :Depkes RI, 1996 .www.google.com, Asuhan Keperawatan Stroke Non Haemoragik Diakses tanggal 02 September 2010 Jam 04:20 wib).
1.1.7. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
1. Hematokrit : Biasanya 30%, ( Nilai normal 40-48% )
2. Hemoglobin : Biasanya 12 g/dl (nilai normal 12-14 g/dl )
3. Hitung leukosit : Biasanya 8000 /ul (Nilai normal 5.000-10000/ul )
4. Gula darah sewaktu biasanya meningkat ,
Biasanya 140mg/dl ( Normalnya 70-140 mg/dl )
5. AGD (Analisa Gas Darah)
6. Urine
- Pemeriksaan Diagnostik
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik, misalnya: pendarahan dan obstruksi arteri
2. CT Scan
Untuk memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark
3. EEG
Untuk mengidentifikasi daerah lesi yang spesifik
4. USG
Mengidentifikasi penyakit arteri vena, arteri sklerosis
5. Rontgen foto tengkorak
Menggambarkan perubahan lempeng pineal, trombosis cerebral, pendarahan sub arachnoid
6. Fungsi lumbal
Menunjukkan adanya edema tekanan, biasanya ada trombosis dan emboli serebral
1.1.8. Penatalaksanaan
- Penatalaksanaan Medis
a. Menjaga keseimbangan cairan dan elekrolit
b. Memberi obat/larutan untuk mengurangi oedema
- Monitol 20%
- Dexametason
c. Memberi obat anti fibronolitik : Asam trorexomol 4-5 gr
d. Memberikan obat pencegah spasme arteri
e. Pembedahan adalah menghilangkan kemungkinan kekambuhan
- Penatalaksanaan Keperawatan
a. Posisi kepala dengan posisi 30-45 derajat
b. Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu berikan oksigen 1-2 liter/menit
c. Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter
d. Kontrol tekanan darah
e. Keseimbangan cairan dan elektrolit ( Hitung intake dan output)
f. Nutrisi peroral hanya boleh diberikan setelah hasil test fungsi menelan baik, bila terdapat gangguan menelan penderita dengan kesadaran menurun, dianjurkan melalui pipa nasogastrik (NGT).
(Smeltzer C. Suzanne,www.google.com ,Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah 2003, hal 2131 Diakses tanggal 31 Agustus 2010 Jam 15:30 wib)
1.2. Asuhan Keperawatan
1.2.1. Pengkajian
1.2.1.1. Aktivitas/Istirahat
Gejala :Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegia)
Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri/kejang otot)
Tanda :Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum
Gangguan penglihatan
Gangguan tingkat kesadaran
1.2.1.2. Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung ( Infark Miokard, penyakit jantung vaskuler, gagal jantung kronik, endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat hipotensi postural
Tanda : Hipertensi Arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler
Nadi, frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/ kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor)
Disritmia, perubahan EKG
Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka/aorta yang abnormal
1.2.1.3. Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda : Emosi yang labil, dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira
Kesulitan untuk mengekspresikan diri
1.2.1.4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria
Distensi abdomen ( distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik)
1.2.1.5. Makanan/ cairan
Gejala : Nafsu makan hilang
Mual muntah, selama fase akut (peningkatan tekanan intrakranial)
Kehilangan sensai (rasa kecap) pada lidah, pipi, tengkorak disfagia
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah
Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal)
1.2.1.6. Neurosensori
Gejala : Sinkope/ pusing
Sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya pendarahan intraserebral atau subarakhnoid
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang terkena terlihat seperti mati/lumpuh
Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya ingat sebagian, penglihatan ganda atau gangguan lain
Sentuhan : Hilangnya rangsang sensorik kontralateral ( pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral ( yang satu sisi) pada wajah
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Tanda : Status mental/ tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal,ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami
Gangguan tingkah laku (seperti letargi,apatis,menyerang),gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori,pemecahan masalah
Ektremitas:kelemahan atau paralisis,genggaman tidak sama,reflek tendon melemah secara kontralateral
Pada wajah terjadi paralisis atau parese
Afasia:gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik(kesulitan untuk mengungkapkan kata),reseptif,(afasia sensorik) yaitu kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal di atas
Kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati masuknya rangsangvisual,pendengaran,taktil(anogsia),seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh,kewaspadaan,kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena dan gangguan persepsi
Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya (apraksia)
Ukuran /reaksi pupil tidak sama,dilatasi atau miosis
Kekauan Nukal (biasanya karena pardarahan ),kejang(karena adanya pencetus perdarahan).
1.2.1.7. Nyeri atau Ketidaknyamanan
Gejala :Sakit kepala,dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)
Tanda : Tingkah Laku yang tidak stabil ,gelisah,ketegangan pada otot
1.2.1.8. Pernafasan
Gejala : Merokok/faktor resiko
Tanda : ketidakmampuan menelan,batuk,dan hambatan jalan nafas
Timbulnya pernafasan sulit atau takreratur
Suara nafas terdengar ronkhi
1.2.1.9. Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh(stroke kanan).kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan).hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit Tidak mampu mengenali objek,warna,kata dan wajah yang pernah di kenalnya dengan baik
Kesulitan dalam menelan,tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
sendiri(mandiri).Gangguan dalam memutuskan,perhatian sedikit terhadap
keamanan,tidak sabar atau kurang kesadaran diri(stroke kanan)
1.2.1.10. Interaksi sosial
Tanda : Masalah bicara,ketidakmampuan untuk berkomunikasi
1.2.2. Diagnosa Keperawatan
1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan okslusif, hemoragy: vasospasme serebral, edema serebral
2) Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan dyspaghia
3) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral: kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral: kelemahan aau kelelahan umum.
4) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,paralysis hipotonik.
5) Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol atau koordinasi otot.
6) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik dan psikososial.
7) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan terhadap penyakit.
8) Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan melemahnya otot extremitas
9) Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan intra kranial
Sumber :
Sumber : (Marylin,E.Doengoes,Mary Frances Moorhause,Alice C Geissler. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan)
(Arif muttaqin,2008.www.google.com. Panduan Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Persyarafan, Hal 328 Diakses Tanggal 02:05, Jam 03:50 wib)
1.2.3. Intervensi Keperawatan
| No. | Diagnosa keperawatan | Tujuan dan Kriteria hasil | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. | Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan okslusif, hemoragy: vasospasme serebral, edema serebral Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan dyspaghia Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral: kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral: kelemahan aau kelelahan umum Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,paralysis hipotonik Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol atau koordinasi otot Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik dan psikososial Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan terhadap penyakit Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan melemahnya otot extremitas Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan intra kranial | Tujuan: Gangguan perfusi jaringan serebral tidak terjadi Kriteria hasil: - Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil - Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial - Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif, motorik dan sensorik Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Kriteria hasil: -berat badan klien dalam batas normal -Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi Tujuan: Kerusakan komunikasi verbal tidak terjadi Kriteria hasil: -Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi -Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan Tujuan: Mobilitas fisik klien tidak terganggu Kriteria hasil: -Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya kontraktur -Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena -Mendemonstrasikan tekhnik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien dapat terpenuhi Kriteria hasil: -Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri -Mendemonstrasikan tekhnik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri Tujuan: Harga diri klien tidak terganggu Kriteria hasil: -Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi -Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negatif Tujuan: Klien dapat mengerti tentang penyakit yang dideritanya Kriteria hasil: - berpartisipasi dalam proses belajar - Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis - Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan Tujuan: -Mengurangi mencegah terjadinya cidera Kriteria hasil: -Tidak terjadi cidera pada klien Tujuan : Nyeri berkurang Kriteria Hasil: -Menunjukkan/menggunakan perilaku mengurangi kekambuhan -Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol | 1.Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan atau penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan tekanan intra kranial 2.Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya 3.Pantau tanda-tanda vital, catat bila adanya hipotensi/hipertensi 4.pantau frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya mur-mur 5.Catat pola dan irama dari pernafasan seperti adanya periode apnea setelah pernafasan hiperventilasi 6.Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya 7.Catat perubahan dalam penglihatan, seperi adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi 8.Letakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan 9.Pertahankan tirah baring dan ciptakan lingkungan yang tenang 1.Timbang berat badan klien 2.Kaji tanda-tanda mal nutrisi 3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, mual, muntah 4.Motivasi klien untuk menghabiskan makanannya 5. Monitor intake selama 24 jam 6. Berikan gizi yang adekuat 1.Kaji tipe/derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara 2.Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik 3.Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana,ulangi dengan kata atau kalimat sederhana 4.Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut 5.Minta pasien untuk menulis nama dan/kalimat yang pendek 6.Berikan metode komunikasi alternetif, seperti menulis di papan tulis, gambar 7.Bicaralah dengan normal dan hindari percakapan yang cepat 8.Diskusikan hal-hal yang dikenali pasien seperti pekerjaan,keluarga dan hobby 1.Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur 2.Ubah posisi minimal1x 2 jam 3.Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya 4.lakukan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas 5.Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya 6.Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak,sesuai indikasi 7.Tinggikan tangan dan kepala 8.Bantu dalam mengembangkan keseimbangan duduk 9.Observasi daerah yang terkena temasuk warna,edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi 10.Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan mengunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan 1.Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari 2.Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri,tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan 3.Lakukan tindakan memandikan dan mencuci rambut klien 4.Pertahankan dukungan,sikap yang tegas.Beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya 5.Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya 1.Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya 2.Identifikasi arti dari kehilangan/disfungsi/perubahan pada pasien 3.Catat apakah pasien menunjukkan daerah yang sakit atau pasien mengingkari daerah tersebut dan mengatakan hal tersebut telah mati 4.Akui pernyataan perasaan tentang pengingkaran terhadap tubuh,tetap pada kenyataan yang ada tentang realita bahwa pasien masih dapat menggunakan bagian tubuhnya yang tidak sakit dan belajar untuk mengontrol bagian tubuh yang sakit 5.Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik 6.Berikan dukungan terhadap perilaku/usaha seperti peningkatan minat/partisipasi pasien dalam kegiatan rehabilitasi 1.Evaluasi tipe dari gangguan persepsi sensory 2. Berikan penyuluhan kesehatan tentang penyakit 3.Tinjau ulang kembali pengobatan yang diberikan.Identifikasi cara meneruskan program setelah pulang 4.Diskusikan rencana untuk memnuhi kebutuhan perawatan diri 5.Berikan instruksi atau jadwal tertulis mengenai aktivitas, pengobatan dan faktor-faktor penting lainnya 6. Sarankan pasien menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir 1.Bina hungan saling percaya 2.Anjurkan keluarga untuk mendekatkan alat- alat yang dibutuhkan klien 3.Ajarkan keluarga bagaimana menggunakan pispot 1.Mengkaji tingkatan nyeri 2.Berikan suasana aman dan tenang 3.Beri kompres dingin pada kepala | R:Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan/pasien harus dipindahkan ke ruang ICU untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK R:Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan atau resolusi kerusakan sisem saraf pusat R: Hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus R:Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak R:Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/ peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernafasan R:Reaksi pupil diatur oleh syaraf kranial okulomotor dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik R:Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan R:Menurunkan tekanan arteri dengan meningkakan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral R:Aktivitas/stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK. R:Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat R:Mengetahui indikator kekurangan nutrisi R:Mengetahui penurunan motilitas/ fungsi lambung R:Mempertahankan nutrisi tetap adekuat R: Untuk mengetahui kekurangan nutrisi yang terjadi dan terjadinya komplikasi R: Mencegah terjadinya gangguan nutrisi yangdibutuhkan karena proses penyakit R:Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam bebrapa atau seluruh tahap proses komunikasi R:Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata R:Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik R:Melakukan penilaian terhadapa adanya kerusakan motorik, seperti pasien mungkin bisa mengenalinya tapi tidak bisa menyebutkannya R:Menilai kemampuan menulis dan kekurangan dalam membaca yang benar R:Memberikan metode komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya R:Pasien tidak perlu merusak pendengaran dan meningkatkan suara dapat menimbulkan marah pasien/menyebabkan kepedihan R:Meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberiakn kesempatan untuk keterampilan praktis R:Mengidentifikasi kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan R:Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan R:Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional R:Meminimalkan atrofi otot,meningkatkan sirkulasi,membantu mencegah kontraktur R:Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali R:Selama paralysis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko terjadinya subluksasio lengan dan syndrom bahu – lengan R:Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema R:Membantu dalam melatih kembali jaras syaraf,meningkatkan respons proprioseptik dan motorik R:Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat R:Dapat berespon dengan baik jika daerah yang tidak sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif sebagai bagian dari tubuhnya sendiri R:membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual R:Pasien ini mungkin terjadi ketakutan dan sangat bergantung meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi R:Agar kebutuhan personal hygiene klien dapat terpenuhi R:Pasien akan memerlukan empati tetapi perlu untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten R:Meningkatkan perasaan makna diri.Meningkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu R:Penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan intervensi R:kadang pasien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektif dengan sedikit penanganan,dilain pihak ada juga orang yang mengalami kesulitan dalam menerima dan mengatasi kekurangannya R:Menunjukkan penolakan terhadap bagian tubuh tertentu/perasaan negatif terhadap citra tubuh dan kemampuan,menandakan perlunya intervensi dan dukungan emosional R:Membantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian tubuh tersebut merupakan suatu bagian yang utuh dari seseorang R:Membantu peningkatan rasa harga diri R:Mengisyaratkan kemungkinan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya R: Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran R: Agar klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya\ R: Aktivitas yang dianjurkan,pembatasan, dan kebutuhan obat/therapy dibuat pada dasar pendekatan interdisiplin terkoordinasi R: Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan /perlu direncanakan berdasarkan kebutuhan secara individual R: Memberi penguatan visual dan sumber rujukan setelah sembuh R: Stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berpikir R:untuk mempermudah melakukan intervensi selanjutnya R:Mempermudah klien memenuhi kebutuhannya sendiri R: Mengurangi cidera karena bolak-balik pergi ke kamar mandi R:mengidentifikasi skala nyeri R:Menurunkan stimulasi yang berlebihanyang dapat mengurangi sakit kepala R:Meningkatkan rasa nyaman |
1.2.4. Implementasi
Setelah rencana keperawatan disusun, maka rencana tersebut diterapkan dalam tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan, tindakan tersebut harus terperinci sehingga dapat diterapkan tenaga pelaksanaan perawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan
Implementasi ini juga dilakukan oleh sipembuat rencana keperawatan dan di dalam pelaksanaan keperawatan itu kita harus menjunjung tinggi harkat dan martabat sebagai manusia yang unik
1.2.5. Evaluasi
Evaluasi adalah hasil akhir dari proses keperawatan dilakukan untuk mengetahui sampai dimana keberhasilan tindakan yang diberikan sehingga dapat menentukan intervensi yang akan dilanjutkan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar